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未来の会

超高齢社会を「在宅医療」で明るい未来に

超高齢社会を「在宅医療」で明るい未来に

~患者にも医療従事者にも優しい新システム~

佐々木 淳(ささき・じゅん)1973年京都府生まれ。98年筑波大学医学専門学群卒業。社会福祉法人三井記念病院内科/消化器内科、東京大学医学部附属病院消化器内科等を経て2006年在宅療養支援診療所(MRCビルクリニック)開設。08年医療法人社団悠翔会に法人化、理事長就任。著書に『これからの医療と介護のカタチ 超高齢社会を明るい未来にする10の提言』『在宅医療多職種連携ハンドブック』『在宅医療カレッジ—地域共生社会を支える多職種の学び21講』等がある。

首都圏に15の機能強化型在宅療養支援診療所を展開する悠翔会。総合診療医グループが主治医となり、皮膚科や精神科の専門医グループが必要に応じて診療をカバーする。夜間当直は夜間を担当する医師チームがこなす。徹底したタスクシフトと自ら開発した電子カルテの効果もあり、残業ゼロを実現している。新しいスタイルのチーム在宅医療は、超高齢社会を明るい未来に変える可能性を秘めている。

——在宅療養支援診療所を展開されていますが、在宅医療を始めたきっかけは?

佐々木 私は1998年に医師になりまして、三井記念病院で5年半働いた後、東京大学の大学院に進学しました。そこでは急性期医療をやっていましたが、がんや神経難病は治らないわけです。頑張って治療しても病気が治らず亡くなる状況がやってくる。医師の仕事は病気を治す事だと思っていたので、役に立っているのかなという思いで仕事をしていました。そんな頃、たまたまアルバイトで在宅医療の仕事をする機会がありました。2006年3月の事です。自分で通院出来ない患者さんですから、急性期医療をやってきた私からすれば、もう治療出来ない人達です。そういう人達を診る事に、最初は居心地の悪さを感じていました。治す事も出来ないのに患者さんの家に行き、胸の音を聴いて血圧を測って帰ってくるのが苦痛だったのです。ただ、しばらく院長の診療について在宅医療を勉強していく中で、実は患者さん達は病気が治らない事にそんなにこだわっていない、という事に気付きました。残された体の機能で、残された時間を自分らしくどう生きるか。考えているのはそういう事だったのです。

——在宅医療を始めてから気付いたのですね。

佐々木 そうです。病院だったらベッドの上で医師の言う事を「うんうん」と聞いていた患者さんも、自分の家なら好きなようにやっています。お酒を飲むし、タバコを吸う人もいるし、転ぶかもしれないけれど家族と一緒に出掛けたりします。そんな姿を見ていたら、病気が治らない事は不幸だと考えていた事が、いかにおかしいかという事に気付きました。それを患者さん達から教わったのです。こうして、在宅医療を自分でやりたいと思うようになり、アルバイトを始めた年の5月に大学院を退学し、8月に開業しました。

夜間当直は昼間とは違う医師が行う

——現在、どのくらいの数の診療所を展開しているのですか。

佐々木 現在は機能強化型在宅療養支援診療所が15施設。患者さんの総数は5200人ほどになります。医師は計76人です。主治医を担当する総合診療医のグループと、総合診療医がカバー出来ない領域を手伝う専門医のグループがいます。総合診療医グループは15のチームに分かれ、それぞれのクリニックにいるのですが、専門医グループは巡回する形でクリニックの診療をカバーしています。専門医は皮膚科、精神科、歯科です。眼科は眼科専門の在宅クリニックがあるので、そこと連携しながらやっています。夜間当直を担当してくれる医師は36人いて、この中から毎晩2人が待機してくれています。毎晩15〜25件の電話が掛かってきて、その3分の1くらいに往診で対応しています。多い時で8件くらい。1人4件です。少なければ往診が0件という事もあります。

——夜間は、昼間とは別の医師が担当しているのですね。

佐々木 開業してから最初の5年半、夜間は全て私1人でやっていたのですが、ボロボロになりました。5年半の時には常勤医が7人いましたが、彼らには小さな子どもがいましたし、彼らのワークライフバランスを守るという約束で雇用していたので、夜と週末は私がやっていたのです。最後の頃には患者さんが800人くらいに増え、毎晩何件も電話が掛かってきたので、気持ち的にゆとりがなくなっていました。患者さんから、最近先生はちょっと冷たいなんて言われて。結局、自分が生活者としてきちんとした生活が出来ていないと、患者さん達の生活を支えるのは無理なのだと分かりました。6年目からは、夜間に対応してくれる医師がチームを組んで行っています。毎年、患者満足度調査を行っていて、私が1人で当直をやっていた最後の2年ほどは、夜間対応にあまり良くない評価をいただいていたのですが、チームでやるようになってから評価が高くなりました。

——チームで行う在宅医療は従来の在宅医療のイメージとは違いますね。

佐々木 赤ひげ先生のイメージですね。医師1人の診療所で、何かあれば夜中でも対応し、雪の日も往診。人口の少ない離島や山の中ならともかく、首都圏では状況がかなり異なります。在宅医療で訪問診療を行える範囲は法律で半径16㎞までと決められています。沖縄県の石垣島は半径16㎞にすっぽり収まりますが、東京の千代田区を中心に半径16㎞の円を描くと、23区がすっぽり入ってしまいます。そこに940万人が住んでいて、後期高齢者だけで100万人。こうなると診療所の数を増やし、円を小さくするしかないのです。現在、私達は15の診療所を展開していますが、在宅医1人が平均100人の患者さんの主治医をしています。

タスクシフトを進めて残業はなし

——チームでやると残業は少なくなりますか。

佐々木 医師の残業はほとんど0です。診療所が15施設あるので、1施設の担当範囲は半径3㎞。これだと車での移動に時間を取られず、ほとんどの時間を診療に当てられます。そうすると、1日に10〜15人の患者さんを診て、1人にじっくり時間を掛けても、朝9時に出たら午後4時には帰ってこられます。そこから書類を作成したり、いろいろ連絡したりしても6時には帰れます。早い段階からタスクシフト(業務移管)も進めてきました。医師の訪問診療には看護師が同行し、血圧や体温を測り、医師でなくても出来るケアをやってもらっています。ドライバーもいます。東京はちょっと路上駐車するのも大変なので、家の前で車を停めたら車内で待機してもらうのです。医師が運転して駐車場を探したりすると時間が無駄ですから。医師でなくてもいい仕事は、ソーシャルワーカーや診療アシスタントがバックアップしています。それから電子カルテシステムを開発したのも、生産性に大きく貢献していると思います。医師の仕事というのは、実は事務仕事がとても多い事が分かってきています。それで、カルテさえきちんと書けば、あらゆる書類がそこから自動的に作成出来るようなシステムを作りました。私達のグループでは月間2万5000通もの医療関係の書類を作成していますが、その大部分が電子カルテからセミオートマティックに作成されています。

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